日期：_________

来访者姓名：_________

性别：_________

年龄：_________

联系方式：_________

咨询师信息

姓名：_________

资质：_________

执业编号：_________

一、基本信息

1. 主诉与背景

来访者本次咨询的主要问题是什么？是否有明确的诉求或目标？

- 主诉

来访者描述了以下情况或感受：_________（可详细记录其表达的具体内容）。

- 背景信息：

来访者的家庭状况、工作环境、社会关系等可能影响其心理状态的因素有哪些？例如：_________。

二、情绪状态评估

当前情绪状态

1. 情绪波动程度：

- 高

- 中

- 低

2. 情绪具体表现：

- 焦虑

- 抑郁

- 易怒

- 其他（请注明）_________

3. 是否有身体症状伴随：

- 头痛

- 胸闷

- 失眠

- 食欲变化

- 其他（请注明）_________

三、行为观察

行为模式

1. 来访者的语言表达是否流畅？

- 是

- 否

2. 是否存在回避某些话题的行为？

- 是（具体话题）_________

- 否

3. 在咨询过程中，来访者的肢体语言如何？

- 放松

- 紧张

- 不确定

四、心理分析

初步诊断

结合来访者的情绪状态和行为模式，初步判断其可能存在的心理问题类型：

- 压力相关障碍

- 情感困扰

- 自我认知问题

- 其他（请注明）_________

核心议题

来访者的核心心理困扰集中在哪些方面？

- 对未来的不确定性

- 人际关系的矛盾

- 自我价值感的缺失

- 其他（请注明）_________

五、咨询建议

短期目标

1. 缓解当前的心理压力或情绪问题。

2. 建立积极的应对机制。

长期目标

1. 提升自我认知能力。

2. 改善人际交往技巧。

3. 增强心理韧性。

六、后续安排

下一次咨询时间

预约日期：_________

预约时长：_________

备注

如有其他需要补充的信息，请在此处记录：_________

咨询师签名：_________

来访者签名：_________

以上为心理咨询记录表的基本框架，可根据实际情况进行调整和完善。记录表的设计旨在全面了解来访者的心理状态，并为其提供科学、专业的支持与帮助。