日期：2023年10月15日

地点：某医院内科病房

查房人员：李护士长、王医生、张护士

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：68岁

住院号：20231015-001

诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

查房过程：

1. 病史回顾

患者于一周前因咳嗽、咳痰加重伴气促入院，既往有慢性支气管炎病史10余年，吸烟史40年，每日约20支。入院时血氧饱和度较低（89%），肺部听诊可闻及湿啰音。

2. 体格检查

- 生命体征：体温37.2℃，心率92次/分，呼吸频率22次/分，血压135/85mmHg。

- 肺部检查：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中等量湿啰音。

- 其他检查：无明显异常。

3. 实验室与影像学检查

- 血常规：白细胞计数升高（12×10^9/L）。

- 胸部X光片：右下肺纹理增粗，可见斑片状阴影。

4. 治疗方案

目前患者正在接受以下治疗：

- 抗生素：头孢呋辛钠静脉注射。

- 支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化吸入。

- 吸氧：持续低流量吸氧（2L/min）。

5. 护理措施

- 基础护理：保持病房环境整洁，定时开窗通风，控制室内温度和湿度适宜。

- 饮食指导：建议患者清淡饮食，多摄入富含维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。

- 心理支持：鼓励患者积极配合治疗，缓解其焦虑情绪。

- 健康宣教：强调戒烟的重要性，并教授正确的呼吸锻炼方法。

6. 病情观察

- 密切监测患者的血氧饱和度变化，确保其维持在正常范围内。

- 注意观察患者是否有发热、胸痛等症状加重的情况。

- 定期评估患者的肺功能恢复情况。

7. 下一步计划

根据患者的病情进展，若症状改善明显，可考虑逐步减少抗生素用量；如病情未见好转，则需进一步调整治疗方案。同时，继续加强护理工作，确保患者安全度过急性期。

总结：

通过本次查房，我们对张先生的病情有了更全面的了解，并制定了针对性的护理措施。希望在全体医护人员的共同努力下，患者能够早日康复出院。

以上为今日护理查房记录，特此存档备查。

记录人：张护士

审核人：李护士长