北京顺义医院执行院长李定纲:中国医疗的软肋——非均质化的医疗教育

摘要:中国执业医师和执业助理医师总数全球第一,但质量?甚至不能比肩周围的发展中国家,遑论欧美。医学教育的非均质化导致中国很难出现强有力的多学科专家团队,也就很难去制定个性化治疗方案,从而解决重大、疑难、复杂

中国执业医师和执业助理医师总数全球第一,但质量?甚至不能比肩周围的发展中国家,遑论欧美。医学教育的非均质化导致中国很难出现强有力的多学科专家团队,也就很难去制定个性化治疗方案,从而解决重大、疑难、复杂的病例。

一座摩天大楼动工,必定基于完整的工程图纸,一辆高性能轿车出厂,离不开精密的零部件设计,方案先行同样适用于复杂的中晚期肿瘤治疗,尤其是个性化、多学科的治疗方案。

肿瘤治疗的1.0版本始于上个世纪50年代。前身为英国驻津屯军医院的天津市立人民医院(现天津市肿瘤医院)在1952年建立我国首个肿瘤科,由韩国籍转中国籍的肿瘤专家金显宅创建。1931年,金显宅从协和医学院毕业留任协和,他擅长以精细的外科手术治疗肿瘤,是中国肿瘤医疗之父。

1959年,是日坛医院(现中国医学科学肿瘤医院)从协和医院肿瘤科分离出来的第二年,是在比利时、英国学习肿瘤学和放疗学科的毛里求斯华侨吴桓兴回国的第13年。那一年,吴桓兴、金显宅、李克农上将长女李冰,连同现年89岁的孙燕院士一起在日坛医院建立了中国独立的肿瘤内科化疗科。至此,包含内科、外科、放疗科的中国肿瘤治疗1.0版本建设完备。

“我们绝大多数基层肿瘤医生刚整明白1.0版本的手术、放疗、化疗,才对2.0版本的微创、腹腔镜有所了解,他们对3.0版本的手术机器人、远程医疗以及4.0版本的基因编辑、三代测序、PD-1(抑制剂治疗)可以说知之甚少,甚至一无所知。”李定纲以工业体系的演进为参照,简化出肿瘤治疗的4代版本。

在他看来,肿瘤医生应该具备1.0到4.0技术叠加的贯穿知识体系。在这个时代,机械化建设基本完备,信息化建设已经赶来试水,应接不暇之际,智能化建设又接踵而至。顺应技术繁复的时代逻辑,个性化、多学科肿瘤治疗需求被倒推而出,接过重担的是成长于我们失衡教育结构中的医疗人才。 

难推动的MDT肿瘤治疗方案

在肿瘤领域,英国牛津大学医学院血液肿瘤中心较早提出了个性化多学科治疗方向。

“大医精诚、以人为本,个性化的治疗方案一定要根据病人的个性化信息来制定。”李定纲所说的个性化信息包含病人的生物学信息、心理学信息、社会学信息,缺一不可。

基因、免疫、细胞学、解剖学,以及生化、生理、影像等各项数据与指标,属于生物学信息,类似人的指纹与虹膜,独一无二。心理学信息中更多呈现出是病人的个人诉求。具体到依赖医保支付,还是有意愿购买高端技术与服务,这属于经济承担范畴的社会学信息。

从生物、心理、社会层面出发搜集信息,经过多学科职业化的专家团队整合分析,最终制定治疗方案。

牛津大学肿瘤医学教授、前欧洲肿瘤学会会长David Kerr教授认为多学科肿瘤治疗(MDT)是未来趋势,外科、放射科、病理科、肿瘤科、缓和医疗中心和临床护师及其他相关专业成员都包含于MDT。

牛津大学医学院血液肿瘤中心主要收治疑难复杂病患,这些患者要经过初级MDT转送到高级MDT的筛选,这中间又需要经过MDT临床管理标准、对MDT患者选择、问题甄选、个性和医疗信息提供等多个环节。

我们的肿瘤患者中间,病例的复杂疑难程度远高于牛津大学医学院血液肿瘤中心收治的病患,但个性化、多学科的肿瘤治疗方案要在中国推行,却有两大现实障碍——医疗体制和专家团队。

“离义”是李定纲眼中现有主流医疗体制发展产生的畸变,他说:“中国现有的公立医疗体制,以绩效考核为主,每个科室有各自的量化考核标准,医学小组之间都在竞争,占有病人、作出绩效成了大部分治疗行为的目标。”

制度层面的利益屏障,致使个性化、多学科的治疗方案依附生长的土壤缺失。另一层面是直接触发治疗方案的医生。

“医疗消费是特殊的,由医生引导消费取向,高水准的专家团队能在瞬间将患者引导到正确的治疗方案中,带给病人最好的疗效,延长生命、减轻痛苦。”现实中,很多中晚期肿瘤患者找不到这样的多学科专家团队,最终错过了治疗窗口期和治疗方案,信息不对称是表层因素,中国医生的非均质化教育是问题本源。

落伍的医学教育结构

从世界顶级的约翰·霍普金斯大学肿瘤医学院肿瘤外科开始,李定纲不断下沉,在大三甲、区属医院、民营医院、县级医院,还去最底层的村镇做过小手术。跑完整个医疗体制链条后,他最深的体会是中国医学教育的非均质化,这导致了中国人才质量的极不均衡。

1980年代,协和医院教育家张孝骞教授提出“四六八制”教育制度,四年教育培养基层实用性医生,六年教育培养省会中心城市骨干医生,八年制教育培养国家科研人才。

三十多年过去,中国的医学教育制度还没理顺。国家重点院校走八年制本硕博连读,这是以协和为代表的极少数,部分老牌院校推行七年制的本硕连读,大部分本科院校为为五年制,还有很多三年制的专科院校。

“这种结构本身是错误的,就像130年前的美国,医学教育学制、教材、训练方法不统一的混乱局面。”欧美在一个世纪以前引入德国体系结束了混乱,确立八年制医学教育制度,使得医生素质整体提升。

三年前,国家统计局发布报告显示,中国执业医师和执业助理医师有282万人,放之全球,无出其右。数量第一,但质量?甚至不能比肩周围的发展中国家,遑论欧美。

李定纲向《四百味》讲述了自己的亲身经历,在美国时带着孩子去看私人家庭医生诊所,医生是个身高马大的小伙子,交谈间知道他毕业于霍普金斯医学院,结束住院医后就回来跟家人合开诊所,当时非常诧异。了解多了发现,国外经过严格培训的全科医生并不都向往去大医院做外科,选择做社区医生的医学生不在少数。

优秀的医学人才下沉基层能给患者最直接的服务。中国新医改推出分级诊疗,基层建设绵软无力,所谓的社区全科医生中,最多的是大专生,本科生都极少。

八年制教育接轨国际,但从中走出的医生有95%流向只占医院总数5%的大三甲,那里永远不缺病源,被黄牛围着的医生疲于诊疗,在具体病例中“修炼升级”,还有更多被“冷落”的医疗人才郁郁不得志。中层公立医院病人流失严重,以诊断为主,高级别的创伤性治疗很难触及,缺少大三甲高强度的实操历练,进修名额难得,技能无门。

“基层人才几乎没有,中层人才安稳度日,三甲人才既有超负,也有堆积浪费。在中国非均质化教育体系下,要肿瘤MDT治疗团队和治疗体系,满足中国中晚期肿瘤人群治疗需求,各自为政的体系难以形成集团军作战的优势。”

国家对医疗的投资,先让硬件“富了起来”,软实力长期孱弱,如今出现反噬。通过政策疏导,解放医生生产力是促进肿瘤治疗在内的众多学科发展最立竿见影的方法。 

“实体+互联网”治疗方向

即使中国的医疗人才只有少部分属于顶尖,但这部分人中还有不少被闲置于大三甲医院。对于解放医生生产力,李定纲认为“互联网是一个机遇”,为医生活力的释放提供了出口、平台和通道。

人工智能结合云存储功能,患者的完整信息通过网络呈现在远程专家面前。通过政策释放出来的医生生产力集合为多学科专家会诊团队,为病人提供方便、高效、精准的个性化治疗方案。

关于个性化、多学科的肿瘤治疗方案,观念转变应该最先发生。

首先,管理层面,提出具体要求,弱化口号概念;其次,医生层面,面对伴随复杂慢病的中国老龄肿瘤患者,要转变单一治疗思维,有多学科协作意识;最后,病人层面,急需改变传统的大三甲消费观念。

在当下的医疗大环境中,“实体+互联网”的肿瘤治疗方向是李定纲几经思考的结果,治疗方案终归要落地于诊疗场景。医生形成新的团队、遵循新的理念、利用新的协作方式、产生新的利益纽带,这样的重构目前最可能发生在医生集团。

“医生集团是一个虚实结合的组织团体,一定是有落地医疗平台的,或者是医生联合诊所,或者是民营医院。将医生集团的专家技术团队移植到实体平台,再利用虚拟工具,进行远程会诊,先制定个性化、多学科治疗方案,再在医疗平台发生治疗行为。”李定纲解释道。

与医生集团连接的实体一端是民营的肿瘤医院和肿瘤中心。

随着中国人口老龄化加剧,同时,人的生命趋势表现为高龄化持续延长,肿瘤疾病也将进入高发期,肿瘤专科医院、肿瘤中心合理布局之后,伴随而生的是“肿瘤经济产业学科”。

中国1.8万家民营医院中,陆道培院士以一己之力撼动血液病半壁江山,创办陆道培医院;栾国明、石祥恩、于春江三位脑科专家出走体质,创办三博;中国白求恩式医生徐克成受原卫生部长耳提面命,创办广州复大。

“一人杰,百科兴,三军有帅,才能叱咤风云。没有好的带头人,何谈肿瘤学科做大、做强、做特。”中国民营医院的断代之殇,在肿瘤产业学科可预见的发展中将充分体现。

与产科等低门槛学科不同,肿瘤学科的产业化以足够大的人群为拉动需求要素,这一点正在发生,毋庸置疑,同时还要满足三大特征——知识密集型,具有高科技产业特色;知识科技型,更新要快;人才密集型,组建多学科团队。

跨过高门槛,担得高风险,李定纲觉得肿瘤产业虽负重前行,但仍大有可为。

文丨四百味  杨亚茹

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